所在单位

近2年考核情况

专

业

背

景

毕业学校

专业

（研究领域）

毕业时间

学历

学位

本科

硕士

从事专业（方向）

到校工作时间

报考情况

报考学校

报考专业（方向）

对应学院本科规划专业

拟读学历、学位

硕士□   博士□

培养方式

定  向□     非定向□

在  职□     脱  产□

计划在职

学习时间

         自      年    月   至        年      月      

                 本人签字：

计划脱产

学习时间

自      年    月   至        年      月      

本人签字：

二级学院

（所在部门）意见

（一般教师、教辅人员、行政人员申请脱产学习需所在部门或二级学院签署本栏意见）

签  字:        

(公章）

年   月   日

学生工作部意见

（辅导员申请脱产学习需学生工作部签署本栏意见）

签  字:        

(公章）

年   月   日

教师工作部、组织部（人事处）、发展规划处联审意见

签  字:        

(公章）

年   月   日

学校意见

签  字:          (公章）

年   月   日